低身長外来 予約申し込みフォーム
低身長外来は男女とも小学生のお子様のみを対象
とさせていただいております。
小学生以外の年齢の方のご相談は、かかりつけの医療機関へお願い致します。
この予約フォームは、初めて当院の低身長外来を予約される患者様用となっております。
低身長外来で、当院を受診された事がある方は、お電話にてお問合せ下さい。
低身長外来:土曜午後のみ
予約状況によっては、ご希望に添えないことがございます。予め、ご了承ください。
予約専用フォームからのお申し込み
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お名前
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フリガナ
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生年月日
お間違いのないようにご入力ください
例:2008年12月12日
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電話番号
電話番号の入力間違いにご注意ください
連絡が取れない恐れがあります
予約の確認はお電話でさせていただきますので、日中繋がりやすい番号をご記入ください。
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メールアドレス
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確認のためもう一度
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性別
男性
女性
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現在の身長
cm
例:147.7cm、 144.0cm 小数点以下も必ずご記入ください
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他医療機関を含め、今までに身長相談をされたことがありますか?
ある
ない
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第一希望日
第一希望日を選択してください
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第二希望日
第二希望日を選択してください
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第三希望日
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送信確認
上記送信内容を確認したらチェックを入れてください
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お電話からのお申し込み
(予約専用フォームのご利用が難しい場合は下記にお電話ください)
電話番号
084-943-1774
お電話は診療時間内にお願い申し上げます。