低身長外来は男女とも中学3年生までのお子様を対象とさせていただいております。
予約状況によっては、ご希望に添えないことがございます。予め、ご了承ください。
低身長外来:月曜日~土曜日の午後
(上記が困難な場合はご相談ください)
この予約フォームは、初めて当院の低身長外来を予約される患者様用となっております。
低身長外来で、当院を受診された事がある方は、お電話にてお問合せ下さい。
予約専用フォームからのお申し込み
必須お名前
必須フリガナ
必須生年月日


お間違いのないようにご入力ください
例:2008年12月12日、平成20年12月12日
必須電話番号


電話番号の入力間違いにご注意ください
連絡が取れない恐れがあります

予約の確認はお電話でさせていただきますので、日中繋がりやすい番号をご記入ください。
必須メールアドレス
必須確認のためもう一度
必須性別


必須現在の身長
cm

例:147.7cm、 144.0cm  小数点以下も必ずご記入ください

必須

他医療機関を含め、今までに身長相談をされたことがありますか?
必須第一希望日
必須第二希望日
必須第三希望日


必須送信確認
  
お電話からのお申し込み (予約専用フォームのご利用が難しい場合は下記にお電話ください)
電話番号 084-943-1774
お電話は診療時間内にお願い申し上げます。